Visão geral do sistema de saúde

Estou aqui com o Professor Lawrence Baker, da Escola de Medicina de Stanford, e iremos falar de maneira geral como funciona o sistema de saúde. O que é o sistema de saúde? Quem está incluído nele? E o que fazem? Bem, vou começar e por favor corrija-me, pode expor minha ignorância. Você tem os prestadores de serviço, os médicos, enfermeiras, e tudo mais, hospitais, farmácias, todas essas pessoas. Todo mundo que está associado à saúde. Todos estão aqui. Hospitais, médicos, farmácias e o resto. Eles prestam serviço de saúde a alguém. Estes são os pacientes. Vamos usar outra cor. Temos um detalhe aqui, algumas pessoas se tornam pacientes quando precisam do sistema de saúde, mas alguns só tem alguma dúvida e não são pacientes, vão para perguntar. Como os chamamos? População. População. Temos aqui a população do mundo ou do país, pessoas. Por outro lado, alguém tem que pagar por isso. Na maior parte das vezes, estes são os planos de saúde. Antigamente, há cerca de 100 anos, não havia planos de saúde. Tínhamos pacientes e prestadores, e se os pacientes tivessem alguma preocupação, eles iriam ao prestador, fariam um negócio e pagariam algum dinheiro, e o prestador iria realizar o serviço. Os planos de saúde surgiram nos últimos 100 anos, talvez começando de fato nos EUA apenas em 1930, 1940, quando ficaram populares. Isso é relativamente novo, portanto. E esses agentes trabalham em conjunto. E o termo mais geral aqui, que vejo muitas vezes, é com pagador. Este termo é bem geral, e inclui aquele que está pagando pelo serviço. As companhias de plano de saúde são incluídas aqui. Nós chamamos de pagadores os planos de saúde, porque eles pagam por alguns cuidados de saúde que as pessoas precisam. Os pagadores podem ser companhias privadas de seguro de saúde, ou pode ser o governo, companhias públicas como o Medicare (sistema público dos EUA). Os planos de saúde não fazem isso por bondade, alguém os paga. E em grande parte, nos Estados Unidos, isso é feito pelos empregadores. Vamos colocar outra seta no diagrama aqui. Que seria da população, e também os pacientes, que providenciam o dinheiro para pagar os planos de saúde, que por sua vez, pagam os provedores de saúde. Portanto os pacientes podem adquirir um plano de saúde, uma apólice de seguro saúde. Eles vão até uma seguradora e adquirem seu plano, pagam um prêmio de seguro diretamente. Ou, para a maioria das pessoas, eles trabalham para um empregador E o empregador faz o acordo de pagar o plano de saúde, e cobra o seu empregado de alguma maneira. Talvez diretamente, pagando com parte do salário, talvez indiretamente, reduzindo o salário pago mensalmente e compensando com o plano de saúde. E outra parte que está faltando aqui é que em alguns casos a população paga impostos ao governo, isso funciona em um programa como o Medicare (ou o SUS no Brasil), no qual há um plano para as pessoas que é pago com impostos. Há diferentes fluxos para o dinheiro aqui, mas ele sempre vai dos pacientes para os planos de saúde, seja através dos empregadores, dos impostos ou por pagamento direto. Os planos usam o dinheiro para pagar os provedores de tratamento de saúde. Há mais um detalhe, às vezes os pacientes pagam os médicos ou os hospitais diretamente. São os co-pagamentos. Há portanto um pequeno pagamento indo e voltando. O co-pagamento existe para que as seguradoras fiquem tranquilas de que você não usará seu plano a torto e a direito. Que você pagará uma parte, seja 10 ou 50 dólares As seguradoras sabem que uma vez que pagam os provedores pelo tratamento e que os pacientes tem o serviço de graça, as pessoas usam o serviço para qualquer problema pequeno, mas isso custa muito para o todo. Se você coloca o co-pagamento, as pessoas pensam duas vezes antes de usar o serviço sem necessidade. E nesse ecossistema ouvimos bastante sobre HMO (organização de manutenção de saúde) uma combinação entre os planos de saúde e os provedores em um só pacote. Ao longo do tempo os EUA tiveram diferentes tipos de seguradoras. No âmbito privado, principalmente, houve muita inovação nos últimos 30 a 40 anos. Diferentes seguradoras usaram diferentes estratégias ao longo desse ciclo. Uma versão disso é o que chamamos HMO, organização de manutenção de saúde, este é apenas um jargão, você tem que se aprofundar para entender o que significa. Mas estas são empresas que atuam como as seguradoras, o paciente, ou uma pessoa, paga um prêmio a elas, e você compra alguma cobertura de saúde, e esta empresa oferece os tratamentos. Mas eles fazem isso tentando integrar seus serviços com o dos provedores. As organizações são integradas ou porque as HMO contratam médicos diretamente, ou porque possui o hospital, como a Kaiser Permanente por exemplo. Ou em alguns casos a relação é contratual, não é a mesma coisa. Então nem todos são estritamente associados à, digamos, Kaiser, de modo que você vai ao prédio escrito "Kaiser" e o médico está lá. Pode ser que os médicos tenham sua rotina, mas estão estritamente associados à... Blue Shield? Quais outras? Sim, Blue Shield, ou Aetna, ou Cigna, várias empresas diferentes. Se ler os detalhes dos contratos verá que cada um é um pouco diferente da outra. Mas são relações contratuais. E a diferença que todos notam quando entram em um plano com o empregador, tive que fazer isso recentemente, você tem que escolher entre HMO e PPO, que estão sob a mesma apólice. Eu vejo assim, as HMO tem uma lista de médicos com os quais provavelmente os preços são pré-negociados. A diferença entre HMO e PPO está... Bem, não quero me aprofundar muito nos detalhes, mas podemos pensar nisso da forma como já falamos. Uma HMO tem uma lista de médicos que você pode visitar, você tem que ir a esses médicos da lista. De maneira geral, se você for a um médico que não está na lista, o plano de saúde não irá pagar pelo tratamento. Você pagará do próprio bolso. Numa HMO típica, há uma relação restrita entre os médicos e as seguradoras a respeito do que será feito, o que é permitido e tudo o mais. E no caso mais restrito serão o mesmo, o médico será empregado pelo plano de saúde. Como no caso da Kaiser. Podemos pensar como um espectro de opções. Afastando-se um pouco disso para uma PPO, numa PPO você ainda tem uma lista. Você será encorajado a ir aos médicos da lista, mas talvez haverá mais flexibilidade. Se decidir ir a um médico fora da lista, o plano ainda pagará alguma quantia, talvez não tanto quanto se você for a um médico da lista. Mas pagará um pouco, enquanto uma HMO talvez não pague. E o plano pode ser menos restritivo ao gerenciar o que médicos podem fazer, em relação a limitar o acesso a serviços com alto custo. HMO tende a ser mais restrito, PPO um pouco menos. É como um espectro de opções. Você vai de algo mais gerenciado e concentrado para algo menos gerenciado. Mas, ainda assim, é mais restritivo que o sistema dos anos 50 e 60, onde qualquer um ia ao médico, que podia fazer o exame que quisesse, e o plano iria simplesmente pagar a conta. Não havia integração. Por essa razão, os planos de saúde estão tentando se integrar mais aos provedores. Porque, como você disse, nos anos 50 e 60, você tinha o provedor realizando seu serviço indiscriminadamente, e obviamente o paciente irá adorar, pois terá um terceiro pagando por isso. Não havia inspeção, a pessoa que decidia era o provedor e o paciente, que poderiam decidir, "Vamos usar mais serviços", sem problemas. Isso criou um grande problema. As seguradoras são atores interessantes na política de saúde no mundo. Porque precisamos dos planos. Temos os planos para mitigar o risco associado a ficar doente. A conta é alta. Não podemos deixar as pessoas sozinhas nisso, precisamos dos planos de saúde. Mas com os planos de saúde, implicitamente posso ter meus vizinhos pagando pelo meu tratamento, então eu poderia usar as coisas de forma ineficiente. Então você precisa dos planos de saúde, mas precisa gerenciar o que acontece, você precisa da integração com os provedores, os dos co-pagamentos, ou da revisão do que está sendo utilizado, tudo isso são tentativas dos planos de saúde para mitigar o que os economistas chamam de risco moral, usar serviços adicionais sem necessidade porque um outro está pagando. [Legendado por: Eduardo Pavinato Olimpio] [Revisado por: Claudia Alves]