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Diagnosticando tuberculose ativa

Transcrição de vídeo

RKA1JV Olá, tudo bem? Hoje, eu vou falar com você sobre o diagnóstico de tuberculose. O motivo de estarmos falando sobre o diagnóstico de tuberculose é que ela, como já falamos antes, é uma infecção que merece muita atenção. Estima-se que haja cerca de 9 milhões de novos casos de tuberculose a cada ano ao redor do mundo, e estima-se também que há outros 3 milhões de casos, cerca de 1/3 a mais que não são diagnosticados, então, o nosso objetivo é aumentar as nossas habilidades diagnósticas em volta da tuberculose. A imagem do raio X que é mostrado aqui é do centro de controle de doenças, e esse era um paciente que tinha tuberculose pulmonar. Você pode ver as setas aqui apontando no pulmão para a lesão redonda que parece uma lesão cística, mas isso é na verdade uma cavidade, ou seja, uma tuberculose cavitária. A pergunta que eu quero fazer para você aqui é: como você começaria a suspeitar que alguém pode ter uma infecção pulmonar com tuberculose? Antes de tudo, eles iriam tipicamente se apresentar para o médico com sintomas, por exemplo, sintomas respiratórios, tais como tosse, falta de ar, incapacidade de realizar exercícios como faziam antes e etc. Quando essa pessoa com suspeita de tuberculose tosse, ela pode tossir escarro que teria uma cor estranha, talvez amarelo ou verde ou ainda escarro com sangue nele, algo que é chamado de hemoptise. Ao ver um paciente assim, você desconfiaria que ele tem um processo pulmonar, nesse caso, você faria um raio X do peito, e isso é o que você veria no raio X do peito. Você, como clínico, logo diria: "Isso pode ser tuberculose". A primeira coisa que você faria, nesse caso, é um teste de tuberculina na pele que é mostrado na figura da pele aqui, as setas estão apontando para a régua e indicam que a área de inchaço, a área de endurecimento obtida com esse teste de tuberculose na pele, tem cerca de 10 milímetros. E essa é uma reação positiva. Há também uma vermelhidão em volta, mas isso não é levado em consideração em termos de medir a área da reação. Nós temos aqui agora uma pessoa que teve o raio X de peito positivo, consistente com tuberculose e um teste de pele também com tuberculose positiva, logo, isso sugere que pode ser realmente tuberculose. Mas o diagnóstico ainda não é feito nesse ponto, é preciso ainda tentar isolar para encontrar o organismo no pulmão do paciente. E o que é feito como um primeiro passo para isso é obter uma amostra de escarro do paciente, então, o induzimos a tossir um pouco de seu escarro para mandar esses escarros para o laboratório. No laboratório, a primeira coisa que eles vão fazer, depois que você os informar que suspeita de tuberculose, é usar um corante específico para tuberculose. Existem vários corantes específicos para isso, por exemplo, podemos fazer um teste bacilo ácido rápido, AFB, ou ainda fazer um teste chamado Ziehl-Neelsen, abreviado apenas como ZN. Essas são boas técnicas de coloração, mas elas não são muito sensíveis, o que significa que mesmo quando a tuberculose está presente, a coloração só pode ser positiva cerca de metade das vezes, podendo ser ainda menor. Então, isso não é bom o suficiente. A próxima coisa que o laboratório fará é pegar esse espécime, mesmo sendo positivo ou negativo em um teste de coloração para tuberculose, e colocá-los em meios de cultura, e isso facilita o crescimento dos bacilos tuberculosos. Existem muitos meios de cultura específicos que o laboratório usa com esse fim. O único problema com a cultura é que leva um tempo, leva de 4 a 8 semanas para a cultura se tornar positiva e isso se a tuberculose estiver realmente presente, mas é importante fazer, porque a cultura é muito mais sensível, muito mais confiável na detecção da tuberculose se ela estiver presente. Em vez de 50%, tem algo em torno de 80% de sensibilidade. Além de poder testar a identidade da tuberculose com esse teste, podemos identificar se ela é sensível a uma variedade de diferentes antibióticos que costumam ser usados contra tuberculose. Esse teste é, na verdade, chamado de teste de sensibilidade, e isso às vezes cria um pouco de confusão. Mas, lembre-se que o teste que eu estou usando aqui é para saber o quão sensível a tuberculose é para os diferentes antibióticos que são usados no tratamento. A palavra sensibilidade que usamos antes era sensibilidade de um teste, ou seja, a frequência que o teste dá positivo quando a pessoa tem a doença. Essa distinção é muito importante, porque mesmo sendo a mesma palavra, tem significados muito diferentes. Outro teste que pode ser feito no escarro do paciente é um teste molecular. E um teste molecular que pode ser realizado é o PCR, ou reação em cadeia da polimerase. Esse teste laboratorial procura o DNA. Assim, mesmo tendo uma quantidade muito pequena de DNA presente, esse teste de PCR pode ser positivo. A vantagem desse teste é que ele é rápido, os resultados podem ser obtidos em horas em vez de semanas, e isso em termos de dizer que a tuberculose está presente. Mas existem desvantagens com esse teste, a primeira é que ele é caro, além disso, não permite determinar a sensibilidade antimicrobiana para esse organismo em particular. Além disso, podemos ter um falso positivo, ou seja, você pode ter um PCR positivo e a tuberculose realmente não estar presente, por esse motivo, ele não é rotineiramente usado, ou seja, apenas sob circunstâncias especiais a PCR pode ser utilizada. Há um outro teste, no entanto, que é usado e endossado pela Organização Mundial de Saúde como um importante teste de diagnóstico rápido. Esse teste também se baseia em técnicas moleculares na tentativa de detectar partes da tuberculose. O nome desse teste é Xpert MTB/RIF. Xpert é uma espécie de perito no assunto, "M" vem de micobactéria, "TB" de tuberculose e "RIF" significa rifampicina, que é um dos mais importantes medicamentos para tratar a tuberculose. O que esse teste faz é permitir a detecção rápida da presença de tuberculose, por exemplo, no escarro. Concomitantemente, permite determinar se essa tuberculose presente é resistente à rifampicina. Assim como o teste PCR, com esse teste, você pode obter os resultados em algumas horas. A desvantagem é que ele é realmente muito caro, por isso, originalmente, ele está disponível em países desenvolvidos. Porém, devido à Organização Mundial de Saúde investir em sua ampla implantação, esse teste está agora disponível em cerca de 2/3 dos países onde a tuberculose tem uma taxa muito elevada, ou seja, onde há muita doença. E também, em cerca de metade dos países do mundo onde a tuberculose altamente resistente está presente. Então, tem sido muito importante nessas circunstâncias. Como eu disse, o legal desse teste é que, além de mostrar que a pessoa tem tuberculose, ele já mostra se a tuberculose é resistente à rifampicina ou não, e isso é bom. Caso ele seja resistente à rifampicina, a estratégia terapêutica é modificada. Agora observe o seguinte caso: podemos ter uma situação em que a radiografia do tórax é positiva, mas a tuberculina, ou seja, o teste cutâneo é negativo. Isso pode ser porque a radiografia do tórax não representa tuberculose, ou também pode ser que o teste de pele seja um falso negativo. Seja porque se trata de uma infecção esmagadora e o sistema imunológico pode não estar bem o suficiente para causar o teste cutâneo. Ou também pode ser que a infecção esteja em sua fase inicial e o teste cutâneo ainda não foi convertido. Então, se você ainda está suspeitando de tuberculose com base na apresentação clínica e no raio X do tórax positivo, mesmo o teste cutâneo não sendo positivo, você pode querer fazer todos os testes de diagnóstico dos quais já falamos. Agora, sobre o teste de diagnóstico, eu falei sobre o escarro o tempo todo, não foi? E eu queria dizer uma coisa sobre as crianças, que não produzem escarro tipicamente, elas até produzem, mas elas engolem imediatamente. Assim, ao tentar diagnosticar uma infecção pulmonar, uma infecção pulmonar causada por tuberculose em crianças, em vez de usar escarro, muitas vezes usam aspiradores gástricos, que é uma mostra do estômago normalmente obtida logo de manhã. Pelo fato de ter uma chance de coletar o que foi tossido e engolido, são usados aspiradores gástricos em vez de escarro. Existem pacientes também que você não poderia obter um espécime de expectoração muito bom, eles simplesmente não produzem. Isso pode significar que a infecção está muito distante dos pulmões. Para esses pacientes, às vezes, é feito uma broncoscopia. Ou seja, é colocado um tubo dentro dos pulmões para retirar uma amostra do fluido, que é usado como espécime para ser enviado ao laboratório para fazer os testes dos quais falamos. Agora vamos ver aqui uma situação em que você tem um teste cutâneo positivo. Com ele, a gente pode imaginar que tem uma tuberculose em algum lugar, mas, então, você olha a radiografia do tórax e ela deu negativa. O que você vai pensar? Bem, temos um par de possibilidades. A radiografia negativa do tórax pode indicar que o paciente não tem tuberculose em tudo ou pelo menos não tem tuberculose pulmonar, mas o paciente pode ter tuberculose em algum outro lugar diferente do peito. Essa tuberculose é chamada de extrapulmonar. Se você tem alguns sinais de infecção fora do tórax, por exemplo, inchaço nos linfonodos, ou ainda um problema no trato urinário genital ou nos ossos. e se você ainda está pensando na tuberculose como uma possibilidade já que o teste de pele deu positivo, você não vai usar expectoração como uma amostra, já que, de acordo com o raio X, não tem nada nos pulmões. Você vai usar uma amostra do linfonodo se tiver gânglios linfáticos inchados, ou se o suspeito é o osso, uma infecção óssea, você pode tirar uma amostra dela. Então, você teria algumas suspeitas. Primeiro, os linfonodos, se os gânglios linfáticos estiverem inchados, você também pode suspeitar do osso se tiver uma infecção óssea. Você ainda pode tirar uma amostra da urina se você achar que essa infecção pode envolver o trato urinário entre outros, ou seja, você vai retirar de cada um desses, fluidos corporais que podem ser facilmente obtidos. Eles vão passar pelo mesmo procedimento de teste no laboratório, mas, mesmo sendo fluidos diferentes, cada um deles vai passar pelo mesmo procedimento de testes em laboratório. Só para terminar, vamos ver um terceiro cenário. Vamos observar o caso de uma pessoa que o clínico tem suspeita de tuberculose, mas que a radiografia deu negativa e o teste cutâneo também deu negativo. O que fazer nesse caso? Bem, isso também é algo que precisa ser observado, porque é importante saber se realmente é tuberculose mesmo tendo esses dois negativos. Novamente, a radiografia do tórax ser negativa pode ser simplesmente porque a infecção não está envolvendo os pulmões. E o teste cutâneo ser negativo pode ser um falso negativo, pelos mesmos motivos que eu já falei antes. Ou seja, ele pode ter tuberculose, mas a infecção é esmagadora ou ainda porque está no início da infecção e o teste não se converte. Por esses motivos, nós podemos não ter um teste positivo. Mas você ainda não pode excluir a tuberculose com base em ambos negativos, você ainda tem o cenário clínico, que ainda te faz pensar sobre a tuberculose. Muitas vezes, esses casos podem ser de um paciente com alto grau de risco, como o hospedeiro imunodeficiente, por exemplo, alguém infectado com HIV. Neste caso, você ainda tem que prosseguir com os testes, mesmo com algumas circunstâncias. Eu ainda quero falar com você sobre algo que eu comecei a falar, que é a sensibilidade antimicrobiana. Para isso, nós precisamos fazer teste de sensibilidade. No primeiro caso, foi percebido que a bactéria está sendo eliminada pelos diferentes medicamentos que você deseja usar, tais como INH e rifampicina, assim por diante. Caso a tuberculose seja sensível a todos os antibióticos, ou seja, se as bactérias forem mortas por esses antibióticos, você pode continuar o tratamento com eles e seguir dessa forma. Mas às vezes você vai encontrar bactérias, e é algo que está se tornando muito comum, onde elas são resistentes ao INH e rifampicina. Esses casos são chamados de MDR-TB. "MDR" significa multirresistente e "TB" significa tuberculose. O MDR-TB, por definição, é uma tuberculose que é resistente ao INH e à rifampicina. Nesse caso, você vai ter que usar antibióticos diferentes do INH e da rifampicina para tratar os pacientes. Outro caso também que nós podemos reconhecer em teste de sensibilidade para os antibióticos de tuberculose é o chamado XDR-TB. "X" representa a resistência aos fármacos extremos, "DR" é a resistência a fármacos, e "TB", claro, é a tuberculose. Esse tipo de resistência está se tornando muito comum, especialmente no mundo em desenvolvimento. Esse tipo de tuberculose também é resistente ao INH e à rifampicina, assim como a MDR-TB, mas ela também é resistente a vários outros agentes antituberculose. E eu vou dizer algo aqui porque é importante dizer. Isso é muito complicado e eu vou dizer isso porque é importante que as pessoas saibam sobre as XDR-TB. Elas são resistentes a todas fluoroquinolonas, que é uma família inteira de antibióticos, as quinolonas. E é resistente a pelo menos um dos seguintes antibióticos que vou mencionar: um antibiótico é amicacina, e o outro antibiótico é a canamicina. Tanto a amicacina como a canamicina são chamados aminoglicosídeos. O terceiro ao qual ela pode ser resistente é a capreomicina, então, só para concluir, a XDR-TB é resistente ao INH e à rifampicina, e também é resistente às fluoroquinolonas. Ela também é resistente a pelo menos uma das outras três drogas que eu falei. Não há dúvidas que essa resistência é um grande desafio para o tratamento.