Tuberculose extrapulmonar (Parte 2)

RKA1JV Olá, tudo bem? Nós estamos aqui de volta à segunda parte do nosso vídeo e o motivo pelo qual nós criamos esse segundo vídeo é porque a tuberculose é um patógeno internacionalmente muito importante. Nessa segunda parte aqui, nós vamos focar a nossa atenção para tuberculose envolvendo ossos, trato gastrointestinal, o sistema nervoso central, infecção no coração ou em volta dele, a chamada pericardite. O primeiro caso que nós vamos observar são os ossos. Os ossos que são mais afetados, na verdade, os mais comuns, estão na coluna vertebral, e isso é estranho porque, comparado com outros tipos de infecção óssea, por exemplo, osteomielite hematogênica aguda que é geralmente causada por um estafilococo aureus não costuma ocorrer na coluna espinhal, até ocorre, mas não é muito comum. E infecções ósseas tendem a ocorrer em áreas de suporte de peso, porque sofrem muitos traumas na vida cotidiana. Com o estafilococo, por exemplo, essas áreas geralmente são os quadris e extremidades baixas. Não ocorrem com muita frequência na coluna vertebral. Agora, é muito comum para tuberculose, a coluna vertebral ser afetada e eu não tenho certeza do motivo. Agora, uma coisa que a gente tem que pensar, a dor nas costas é uma reclamação muito comum, corresponde a cerca de 40% das reclamações dos pacientes aos clínicos gerais. Então, como você consegue distinguir a tuberculose na coluna vertebral, que é algo bastante assustador, de uma simples tensão muscular ou algo do tipo? Isso é um ponto importante. E o exame físico pode ajudar, porque com a infecção na coluna vertebral, enquanto você empurra ao longo das costas, ao longo da coluna espinhal, você vai encontrar uma área de muita sensibilidade e de dor. Isso seria uma sugestão de que está ocorrendo uma infecção óssea nessa região e ela pode incluir a tuberculose. Na verdade, isso é tudo que eu vou falar sobre a tuberculose envolvendo os ossos, só que essa infecção também pode envolver outros ossos, mas lembre-se que a coluna vertebral é, particularmente, o ponto mais importante a ser observado. Essa tuberculose associada à coluna vertebral costuma ser chamada de doença de Pott, ou seja, a doença de Pott é a tuberculose da coluna espinhal. Na radiografia, você vai conseguir observar duas vértebras adjacentes que tendem a serem corroídas por essa infecção. A próxima forma de tuberculose que eu vou mencionar aqui com você é a tuberculose extrapulmonar, que envolve o sistema nervoso central. Esse tipo de tuberculose é menos comum e estima-se que apenas 5% das pessoas infectadas têm esse tipo de tuberculose, só que tem um problema muito grande aqui, porque envolve o sistema nervoso central. Por isso pode ser algo bem sério, chegando a consequências substanciais de longo prazo, morbidade e também, potencialmente, à morte. Como eu disse, embora ela seja menos frequente, é necessário uma extrema atenção. A tuberculose envolvendo o sistema nervoso central, comparada a outras bactérias regulares, tais como a meningite pneumocócica ou meningocócica, é que a tuberculose tende a ter uma apresentação subaguda. Os sintomas e sinais não aparecem em alguns dias, eles vêm apenas após duas semanas ou mais, em termos de causar a doença, eles se deslocam no paciente. No começo, os sintomas podem ser bastante não específicos, ou seja, eles não apontam para nenhum tipo de infecção ou local. O paciente pode ter umas duas semanas de dor de cabeça, um pouco de confusão, algumas mudanças mentais. Além disso, tem uma associação com coisas como febre e se sentir atropelado, e não querer comer, esses sintomas gerais que nós já falamos no contexto da tuberculose no tórax. Mas se for identificado que o problema no paciente continua a progredir, o paciente pode ter uma progressão decrescente no nível de consciência e alguns pacientes com uma doença muito avançada podem apresentar o coma. Então é melhor identificar esse tipo de tuberculose o quanto antes. Os dados mostram que quando você trata tuberculose envolvendo o sistema nervoso central previamente, ou seja, ainda com sintomas não específicos, os pacientes geralmente se saem bem. Agora se, por um outro lado, não for tratado até o paciente entrar em coma, os pacientes não vão se sair muito bem dessa história. A gente está falando sobre o sistema nervoso central e também falamos sobre a meningite. Essa seria a principal coisa que você vê ou você vê algo a mais no sistema nervoso central? Meningite é a principal coisa que você pode observar. Este desenho verde que eu fiz na base do cérebro, é a inflamação, e esse desenho mostra exatamente que a tuberculose envolve a área cerebral chamada basilar. O motivo de a gente observar isso aqui com mais atenção é que essa associação vai te fazer pensar um pouco mais sobre a tuberculose, já que o que está acontecendo aqui é que essa resposta inflamatória na base do cérebro pega os nervos craniais que vêm da base do cérebro e os pacientes geralmente vão apresentar craniopatias, ou seja, anormalidades em seus nervos craniais. Então, isso deve ser uma ótima dica para se considerar a tuberculose como a mais provável causa. O outro elemento importante envolvendo a base do cérebro é que a infecção interfere na fluidez do fluido espinhal, ou seja, bloqueia a corrente de fluido espinhal e isso pode fazer com que esses pacientes desenvolvam fluido espinhal crescente nos ventrículos ou hidrocefalia. Isso é uma outra dica de que a infecção pode envolver tuberculose. Quando você está avaliando um paciente com suspeita de meningite tuberculosa ou qualquer meningite desse propósito, você deve considerar fazer uma punção lombar, mas isso só depois de se certificar que é seguro fazer esse procedimento. Com a tuberculose, os resultados típicos da punção lombar mostram que há células brancas presentes. As células brancas geralmente são linfócitos e seu número geralmente fica em centenas, até talvez alguns milhares. A concentração de proteína do fluido espinhal também tende a ficar um pouco baixa e assim progressivamente, então, pode ficar em torno de 100, 200 ou acima. A glicose tende a ser um pouco baixa, mas não tanto quando temos um caso de meningite bacterial aguda causada por pneumococos. A glicose, em vez de ser zero, como ocorre com o pneumococos, pode ficar entre 20 a 30. Ao fazermos uma coloração para tuberculose, podemos ver alguns pontinhos vermelhos no CSF, no entanto, microscopicamente falando, só podemos observá-lo 1/3 das vezes, mesmo com corantes especiais. O ideal é fazer a cultura como fazemos com outras formas de tuberculose, já que ela é positiva e em 80% das vezes. Existe também o teste PCR disponível para tuberculose que é usado em algumas partes do mundo e isso vai aumentar a capacidade de diagnóstico. Também podemos fazer um teste PCR para tuberculose, esse teste, inclusive, está disponível em algumas partes do mundo e poderemos chegar à conclusão de que se trata de uma meningite tuberculosa. Eu não estou falando muito nesse vídeo sobre formas de tratamento, mas eu quero falar sobre o papel dos esteroides na meningite tuberculosa. É comum os clínicos usarem esteroides nessa forma de infecção por tuberculose, mesmo existindo uma controvérsia se eles devem ser usados ou não. O intestino também pode estar envolvido com a tuberculose, mas é algo muito raro, cerca de apenas 3% das pessoas infectadas têm esse tipo de tuberculose. Então, não é algo muito específico como as outras formas de tuberculose. Essa infecção por motivos que ainda não são muito claros para mim, envolve os terminais íleo e seco, então, ocorre em torno da área do apêndice com muito envolvimento do linfonodo. Inclusive, pode haver até uma obstrução. Se a infecção não for identificada e tratada, pode perfurar o trato gastrointestinal e com a perfuração, pode ocorrer uma peritonite e ar na cavidade peritoneal. Toda variedade de sintomas que ocorre em outras partes do corpo podem envolver o trato gastrointestinal. Agora, como essa tuberculose pode chegar ao trato gastrointestinal? É comendo coisas com tuberculose ou é a partir do próprio corpo? Na verdade, pode ocorrer das duas formas. Você pode ingerir ou comer alguns tipos de germes de tuberculose, que são as micobactérias bovis, que são micobactérias que vêm dos bovinos, que podem contaminar o leite de vaca. Se você ingere leite de vaca não pasteurizado, isso pode acontecer, e esse é um jeito que você pode ter tuberculose envolvendo o trato gastrointestinal. O outro caso é se você tem uma doença pulmonar com tuberculose e tossir o bacilo da tuberculose, você pode engoli-lo, podendo infectar o intestino também. Uma outra forma de tuberculose, ainda que não seja muito comum, mas continua tendo as características dessa infecção, é a tuberculose que causa infecção ao redor coração, ou seja, uma pericardite tuberculosa. Pode ser tanto por extensão direta dos linfonodos ao redor do coração que estão envolvidos quando há uma doença pulmonar, como também por uma disseminação pelo sangue. Esse tipo de infecção é muito comum nos idosos já que o sistema imune não é tão robusto como nos jovens, mas também pode ocorrer em pacientes que têm imunidade comprometida por outros motivos, como, por exemplo, pacientes infectados com vírus imunodeficientes. Sempre que há um envolvimento do coração, não é uma coisa boa. Estima-se que quase 50% das pessoas que têm esse tipo de tuberculose acabam morrendo. A infecção pode ter uma resposta inflamatória vigorosa associada, pode causar a pericardite constritiva. Ou seja, nesse caso, o pericárdio vai apertar o coração, que não vai conseguir se contrair efetivamente e como resultado, há uma morte por falência do coração. Esses são os elementos chave da tuberculose extrapulmonar. Existem outros órgãos que podem estar envolvidos, mas que não é muito comum, as adrenais, por exemplo. Mas os principais envolvidos, e que estão no topo da lista, são os linfonodos. Em sequência, temos os demais sobre os quais já conversamos. Então, é por esse e outros motivos que temos que tratar o quanto antes o paciente, para que ele não venha a ter essas complicações.