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Transcrição de vídeo

RKA1JV Olá, tudo bem? Neste vídeo, nós vamos conversar sobre a doença pulmonar causada pela tuberculose. Existe uma razão para dedicarmos um vídeo inteiro a essa doença pulmonar, isso porque ela é a forma mais comum da tuberculose clínica. E estima-se que algo em torno de 60 a 80% da doença clínica atribuída à tuberculose no mundo é uma doença pulmonar. A doença pulmonar, assim como qualquer forma de tuberculose, pode ser o resultado de uma infecção primária, que é o primeiro contato do hospedeiro com uma infecção, por isso é chamada de primária. Mas também pode ser resultado de uma infecção secundária, que pode ser o resultado de uma reativação da infecção dormente ou também de uma reinfecção a partir de uma segunda fonte. Mas qual seria a diferença entre essas duas? No primeiro caso, seria uma pessoa que já teve uma infecção anterior e ela está tendo uma segunda experiência com a tuberculose. No segundo caso, que é apenas uma reinfecção, significa que é uma segunda experiência com a tuberculose, mas não é a mesma tuberculose anterior, é uma nova tuberculose. Na tuberculose primária, a pneumonia subsequente ou doença pulmonar subsequente é mais comum em crianças do que em adultos. Por algum motivo, as crianças são mais propensas a manifestar doença pulmonar com a infecção primária. Além disso, na tuberculose primária, as porções do pulmão acometidas geralmente são os lobos inferiores ou médios. Por outro lado, na tuberculose secundária, as porções dos pulmões mais acometidas são os lobos superiores. Essa diferença possivelmente resulta da maior tensão de oxigênio nos lobos superiores, que é algo que eu acredito que facilite a reativação, porém, eu não estou muito certo do mecanismo, mas, de qualquer forma, é uma associação que ainda é aceita. Do ponto de vista clínico, a doença causada pela tuberculose pode ser a mesma, seja ela resultante da infecção primária ou de uma infecção secundária. No entanto, a doença pode variar dentro de um espectro. De um lado do espectro, nós temos uma doença branda com o mínimo de sintomas relacionados à infecção. Agora, no outro extremo desse espectro, nós podemos ter uma infecção bastante severa, com danos progressivos ao pulmão, invalidez severa e até mesmo a morte. Um detalhe, não existem diferenças apenas no espectro clínico, há também diferenças no espectro radiográfico. Algumas vezes, a doença pulmonar é associada a um pequeno infiltrado, uma pequena normalidade no raio X do tórax. Em outros casos, a doença pode estar disseminada pelos dois pulmões, causando uma opacidade cavitária, que é o resultado da destruição do parênquima pulmonar. Portanto, como eu disse, realmente há um largo espectro a se observar. Agora, uma pergunta interessante: será que esse largo espectro pode ser observado tanto na tuberculose pulmonar primária quanto na secundária? Sim, exatamente isso. Uma outra observação que eu devo fazer sobre a tuberculose pulmonar, é que se ela não for reconhecida e nem tratada, ou como nos tempos em que não havia terapia antituberculose, o curso clínico da doença, a chamada história natural que ocorre quando ela não é tratada, era dividida em três partes iguais. Um terço dos pacientes morriam da doença pulmonar não tratada, e a morte normalmente vinha bastante rápida, inclusive era chamada naquele tempo de consumo galopante, pois consumia rapidamente a vida da pessoa. Pelo menos, para um terço das pessoas era assim que acabava. Agora, para um outro terço dessas pessoas, elas poderiam se recuperar espontaneamente, ou seja, elas iriam se sentir melhores. Os sinais e sintomas iam embora e elas se sentiriam bem. Para a última parte dessas pessoas, teria um consumo progressivo dos pulmões, não seria algo galopante, seria algo mais devagar, ou seja, teria um consumo, mas não galopante e essa seria a história natural da tuberculose. Na verdade, deveria se chamar curso natural em vez de história natural, mas tudo bem, acho que esse é um ponto de vista válido. Normalmente, quando observamos alguém que pode estar infectado com tuberculose, essa pessoa geralmente tem, além dos sinais e sintomas pulmonares, sinais e sintomas não específicos. Por exemplo, essa pessoa que está deitada na cama, inicialmente parece estar muito magra, de fato, perda de peso é algo não específico, muito comum a qualquer doença clínica, mas, nesse contexto da tuberculose. Outro sintoma sistêmico comum associado à tuberculose é a febre, inclusive, a febre pode se estender por longos períodos de tempo, pode ser dias meses e até mesmo anos. A febre também pode estar associada à sudorese, que geralmente é mais proeminente à noite, eu não sei ao certo o motivo, mas por isso é chamada de suor noturno e essa combinação obviamente faz qualquer um se sentir muito mal. Pelo fato da pessoa estar se sentindo muito mal, não vai querer se alimentar, e vai ficar anoréxica, o que contribui para a perda de peso. Esses são os sintomas sistêmicos que podem acompanhar qualquer tipo de infecção por tuberculose, incluindo a doença pulmonar. Esses são sinais que ocorrem juntamente aos sinais da pneumonia. Os sinais clínicos associados à pneumonia ou os sinais clínicos associados a sintomas pulmonares progressivos, são: a tosse, a falta de ar, uma dificuldade de respirar especialmente ao deitar à noite. Além desses sintomas, há outras coisas não específicas que devemos ter em mente como diagnóstico. E eles estão expostos nessas imagens. A imagem inferior mostra as pernas de um indivíduo jovem com tuberculose na qual há nódulos elevados e vermelhos, o vermelho é associado à palavra eritema e nodular à nodoso. Portanto, isso aqui que costuma ser chamado de eritema nodoso, é algo que não é específico da tuberculose, ela pode ocorrer com outras doenças, incluindo infecções fúngicas, tais como coccidioidomicose ou infecções estreptocócicas, assim como as associadas à tuberculose. Nesta imagem superior, nós temos um olho com uma forma particular de conjuntivite, a vermelhidão dos olhos que normalmente é chamada de conjuntivite flictenular é também associada à tuberculose, então, deixa eu escrever isso aqui. F-L-I-C-T-E-N-U-L-A-R, conjuntivite flictenular. Esses são alguns dos sinais e sintomas que podem ser associados à tuberculose e normalmente à tuberculose pulmonar, já que é a forma predominante. O último ponto que eu gostaria de conversar por alguns momentos é o que ocorre na cavidade torácica, a chamada tuberculose pleural. Ela é um pouco diferente da tuberculose pulmonar, já que a membrana pleural é aquela que circunda os pulmões. A doença pleural causada por tuberculose pode acontecer de duas formas. Uma forma é aquela associada à primeira infecção, a infecção primária, que pode ocorrer em função da hipersensibilidade, ou seja, se trata de uma reação imune do organismo a uma infecção. A segunda forma, que é uma disseminação adjacente, que pode ocorrer tanto como resultado de uma doença primária como de uma doença secundária. Essa inclusive se trata de uma disseminação direta da infecção dos pulmões para o espaço pleural. Uma das características distintas da tuberculose pleural comparada a outras formas de infecção pleural, é que as efusões podem ser bastante volumosas. Essa aqui desenhada na porção inferior do pulmão esquerdo é uma efusão pleural de tamanho modesto, mas, em alguns momentos, pode ser bem maior do que isso e se estender por toda a lateral do espaço pleural. Quando há uma grande efusão pleural, devemos pensar na tuberculose como a causa provável. Efusões pleurais vão acabar resultando em uma extensão dos sintomas pulmonares. A gente pode imaginar que, por pressionarem os pulmões, vão acabar causando uma falta de ar. Na percussão do tórax durante o exame clínico, o som é maciço, pois não é o ar que está sendo percutido, mas sim o fluido pleural sólido. Por esse motivo, quando auscultamos o tórax, o som da respiração pode estar mais curto, pois não estamos auscultando os pulmões tão claramente, já que existe fluído pleural entre o estetoscópio e os pulmões. Geralmente, a melhor forma de descobrir o que está causando a efusão pleural, especificamente no caso da tuberculose, é tirar uma amostra do fluido pleural, ou seja, fazer uma pleurocentese, uma punção da pleura. Quando fazemos isso, normalmente achamos um fluido de coloração amarelada, tipicamente com uma alta concentração de proteína e uma baixa concentração de glicose. E o número de células brancas entre 500 e alguns milhares. Mas afinal, isso é algo alto ou baixo? É alto, já que não deve haver células brancas no espaço pleural. Com uma efusão bacteriana, a contagem branca pode ser muito maior, mas com a tuberculose é esse o intervalo. Também podemos tentar visualizar a tuberculose no fluido pleural através de um corante específico chamado Ziehl-Neelsen ou corante ZN, deixe-me escrever isso aqui. Corante Ziehl-Neelsen. Esse corante vai procurar as bactérias da tuberculose. O corante Ziehl-Neelsen dá positivo entre 10% a 25% das vezes que a tuberculose está presente, ou seja, ele não é muito sensível, a cultura do fluido é mais sensível. Leva mais tempo, algo entre 4 a 6 semanas para fazer a cultura, mas a sensibilidade vai variar entre 25% e 75%. Se acharmos que a efusão representa tuberculose, o ideal a se fazer é a biópsia da própria pleura, já que esse teste tem uma sensibilidade maior. A biópsia da pleura tem uma sensibilidade de cerca de 80%. Se você achar que alguém tem tuberculose pleural com efusão, faça biópsia pleural, porque certamente é isso que deve ser feito.