Tuberculose e HIV

RKA9C Olá! Tudo bem? Hoje nós vamos falar sobre a interação entre tuberculose e HIV, o vírus da imunodeficiência humana. E vamos falar sobre isso, porque as duas ocorrem juntas em diferentes partes do mundo, e uma infecção acaba fazendo a outra piorar. Podemos dizer que é o cenário perfeito para causar danos graves. Estas figuras aqui representam nove indivíduos, e um deles está colorido com uma cor diferente. Essas nove figuras representam as nove milhões de pessoas que são infectadas por tuberculose por ano: uma em cada nove, em torno de 13%, é coinfectada por HIV. Esse é um problema para uma grande parte da população, algo em torno de um milhão de pessoas. Estas figuras aqui embaixo são para descrever a morte causada por tuberculose. São três indivíduos descritos aqui, que representam algo em torno de 1 milhão e meio de pessoas que morrem por ano de tuberculose. E um em cada três desses indivíduos está coinfectados por HIV. Então, observe que a combinação de HIV e tuberculose é muito importante. Em termos gerais, cada infecção faz a outra piorar, ou seja, se você for infectado por tuberculose e se você está ou vai se tornar coinfectado por HIV, a infecção por tuberculose acaba se tornando mais severa e também é mais fácil de ser disseminada. Isso também aumenta a chance de acontecer necrose severa dos pulmões ou tuberculose miliar ou, ainda, meningite tuberculosa. O HIV torna a tuberculose pior em quase todos os sentidos e, similarmente, a tuberculose também piora o HIV. Por meio de mecanismos que ainda não conhecemos, estar infectado com tuberculose faz o vírus HIV se proliferar mais e faz a progressão da infecção pelo vírus HIV se tornar ainda mais severa, ou seja, eles são ruins mutualmente. E é por isso que essa combinação é chamada de tempestade perfeita. Claramente, a gente precisa tratar as duas infecções, porque as duas são infecções graves. Para a tuberculose, a gente pode usar drogas antituberculose, vamos falar um pouco mais sobre isso em outro vídeo. Já com o HIV, é claro, você deve usar antirretrovirais para controlar a infecção. É lógico que você deve tratar as duas infecções, mas a outra parte dessa tempestade perfeita é que, quando você começa a tratar, vai ter uma reação adversa, algo chamado de Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune ou IRIS. Para descrever os efeitos da IRIS, nós vamos falar sobre dois pacientes hipotéticos infectados com tuberculose, ok? Vamos imaginar, em um primeiro caso, um paciente que está infectado com tuberculose, mas que se trata de uma infecção latente, ou seja, uma infecção silenciosa, uma infecção subclínica. Quando esse paciente, que está infectado, for infectado com HIV e diagnosticado com essa infecção, a infecção por HIV vai começar a ser tratada com antirretrovirais. Aí, a infecção tuberculosa pode se manifestar clinicamente, ou seja, ela vai ser descoberta. Isso costuma ser chamado de desmascarando a IRIS, ou seja, o tratamento de HIV com antirretrovirais faz com que a infecção tuberculosa se torne evidente, possivelmente porque o sistema imunológico se recupera. E isso, como eu disse, é chamado de desmascarar a IRIS. Antes, você tinha uma infecção tuberculosa latente e talvez nem sabia que estivesse doente. Aí, quando contrai o HIV, continua não sabendo que tem a tuberculose. Quando começar a fazer o tratamento do HIV, de repente, vai perceber que tem a tuberculose. Ou seja, a tuberculose clínica vai se manifestar, ela é desmascarada. Aí, nesse momento em que ela é reconhecida, você vai começar o tratamento da infecção tuberculosa. Claro que, no meio tempo, vai continuar tratando a infecção por HIV. Um outro exemplo é de um paciente que já sabe que tem tuberculose, ou seja, ele tem a doença clínica. E talvez ele tenha a doença clínica mais comum, que é a pulmonar. Aí, você determina que ele também está infectado por HIV e, novamente, vai começar a tratar a infecção de HIV com antirretrovirais. Paradoxalmente, enquanto você trata a infecção por HIV, a infecção tuberculosa vai piorar. E, de novo, você pode pensar nisso: quando tratar a infecção por HIV, o sistema imunológico vai se tornar mais robusto, porque você está controlando a infecção que antes estava reduzindo o sistema imunológico. É por isso que o sistema imunológico vai se tornar mais robusto. Como resultado disso, temporariamente, a infecção tuberculosa vai piorar, e isso, inclusive, é chamado de IRIS paradoxal. Isso talvez faça pensar que você não deva tratar o HIV. Mas claro que esse não é um bom pensamento, já que você deve continuar tratando a infecção por HIV. Caso contrário, ela vai avançar e o paciente vai morrer de HIV. Lembre-se de que esse agravamento da infecção tuberculosa é um agravamento transitório, ou seja, é um fenômeno temporário. Então, continuando o tratamento da infecção por HIV e começando o tratamento da infecção tuberculosa, isso vai resultar no abrandamento dessas infecções. Isso é interessante e deve ser olhado com cuidado, porque pode ser algo problemático. Mas você não deve mudar o tratamento! Você deve apenas estar ciente disso e, eventualmente, enquanto você trata o HIV, também tratar a tuberculose, esperando apenas que as coisas se movam na direção correta. A última coisa que eu gostaria de mencionar com relação a essa tempestade perfeita é um outro fator negativo relacionado a ter HIV e tuberculose ao mesmo tempo. Normalmente, as drogas usadas para tratar cada uma dessas infecções podem interagir adversamente entre elas. A interação adversa mais importante que você deve conhecer é o efeito rifampicina nos diferentes agentes antirretrovirais. Especificamente, a rifampicina é conhecida por ser um indutor de enzimas importantes no fígado, que são responsáveis por metabolizar muitas drogas. O sistema enzimático é chamado de enzimas do citocromo P450. A rifampicina induz essa enzima, em outras palavras, torna essa enzima mais ativa. Essa enzima é responsável por reforçar o metabolismo de muitas drogas, incluindo antirretrovirais. Então, quando você toma rifampicina, que é uma droga-chave no tratamento da tuberculose, os antirretrovirais são metabolizados mais rapidamente e acabam perdendo sua efetividade mais rapidamente. Então, é preciso que você esteja ciente disso e de outras interações entre as drogas para poder modificar e modular a terapia para as infecções adequadamente. Nós vamos falar um pouco mais sobre isso em um outro momento.